ŠTA JE POLICITEMIJA ? Policitemija je oboljenje čija je posledica povišeni nivo crvenih krvnih zrnaca (eritrocita) u krvotoku. Osobe koje pate od policitemije imaju povišenu vrednost hematokrita, hemoglobina ili broj crvenih krvnih zrnaca iznad normalnih graničnih vrednosti.
Policitemija – definicija i osnovne činjenice
Policitemija znači povećani udeo eritrocita u zapremini krvi.
Policitemija se deli na dve glavne kategorije – primarnu i sekundarnu.
Policitemija može da se poveže sa sekundarnim uzrocima, kao što su hipoksija ili tumori koji luče eritropoetin.
Policitemija vera nastaje usled abnormalno povećane proizvodnje crvenih krvnih zrnaca u koštanoj srži.
Lečenje sekundarne policitemije određuje se prema osnovnom oboljenju.
Policitemija se leči flebotomijom (kontrolisano ispuštanje krvi) i hidroksiurejom (hidroksikarbamidom).
Policitemija se obično očitava kao povišena vrednost hematokrita (hematokrit/HCT je volumen eritrocita u jedinici pune krvi) ili povišena koncentracija hemoglobina (hemoglobin/HGB je protein odgovoran za prenos kiseonika u krvi).
- Hematokrit (HCT) – Policitemijom se smatra vrednost hematokrita veća od 48% kod žena i 52% kod muškaraca.
- Hemoglobin (HGB) – Policitemijom se smatra vrednost hemoglobina veća od 16,5g/dl kod žena i 18,5g/dl kod muškaraca.
Policitemiju možemo da podelimo u dve kategorije – primarna i sekundarna.
- Primarna policitemija – Kod primarne policitemije povišen broj eritrocita je posledica naslednih problema u procesu stvaranja crvenih krvnih zrnaca.
- Sekundarna policitemija – Sekundarna policitemija se obično javlja kao odgovor na druge faktore ili osnovna oboljenja koji pospešuju proizvodnju crvenih krvnih zrnaca.
Proizvodnja crvenih krvnih zrnaca, ili eritrocita, zove se eritropoeza i odvija se u koštanoj srži, kroz složen niz strogo regulisanih koraka. Glavni regulator proizvodnje crvenih krvnih zrnaca je hormon eritropoetin (EPO). Ovaj hormon u najvećoj meri luče bubrezi, mada oko 10% može da proizvede i izluči jetra.
Lučenje eritropoetina se povećava kao odgovor na nizak nivo kiseonika u krvi (hipoksija). Više kiseonika se distribuira tkivima kada eritropoetin stimuliše proizvodnju crvenih krvnih zrnaca u koštanoj srži, čime se nadoknađuje hipoksija.
Neonatalna (novorođenačka) policitemija može da se uoči kod 1 – 5% novorođenih beba. Najčešći uzroci mogu da budu povezani sa transfuzijom krvi, transferom krvi iz posteljice (placentalna krv) na dete nakon porođaja ili hroničnom neadekvatnom oksigenizacijom fetusa (intrauterina hipoksija) usled insuficijencije posteljice.
Koji su simptomi policitemije?
Kod brojnih osoba simptoma policitemije nema ili su minimalni. Postoje neki opšti i nespecifični simptomi koji se sreću kod policitemije. U neke od njih spadaju:
- slabost
- umor
- glavobolja
- svrab
- izbijanje modrica
- bolovi u zglobovima
- vrtoglavica
- bol u trbuhu
Kod pacijenata sa policitemijom verom, česti su i drugi poremećaji krvi. Na primer, kod ovih pacijenata se sreću problemi sa krvarenjem ili zgrušavanjem krvi.
Svrab nakon tuširanja ili kupanja (pruritus nakon kupanja), iz nejasnih razloga, takođe se sreće kod pacijenata sa policitemijom verom. I bolovi u zglobovima su česti kod osoba sa policitemijom verom. Bolno crvenilo dlanova i tabana zove se eritromelalgija.
Simptomi sekundarne policitemije obično su povezaniji sa osnovnim oboljenjem, kao što je hronična bolest pluća, nego sa samom policitemijom.
Zbog toga kratak dah, hronični kašalj, poremećaj sna (apneja u snu), vrtoglavica, slaba izdržljivost kod fizičkih aktivnosti ili umor, mogu da budu uobičajeni kod pacijenata sa policitemijom.
Ako je policitemija povezana sa rakom bubrega, jetre ili drugim tumorima koji ispuštaju eritropoetin, simptomi ovih obljenja, kao što su gubitak telesne težine, bolovi u trbuhu, nadutost ili žutica, mogu da budu preovlađujući.
Koji su normalni opsezi vrednosti hematokrita, crvenih krvnih zrnaca i hemoglobina?
- Hematokrit (HCT) je odnos zapremine crvenih krvnih zrnaca i zapremine pune krvi. Normalan opseg vrednosti hematokrita razlikuje se kod muškaraca i žena i približno iznosi 45 – 52% za muškarce i 37 – 48% za žene.
- Eritrociticrvena krvna zrnca/RBC označavaju broj crvenih krvnih zrnaca u zapremini krvi. Normalni opseg vrednosti kod muškaraca je 4,7 – 6,1 milion ćelija/µl (mikrolitar). Normalan opseg vrednosti kod žena je 4,2 – 5,4 miliona ćelija/µl, prema podacima NIH (Nacionalni institut za zdravlje).</
- Hemoglobin (HGB) je protein u crvenim krvnim zrncima koji prenosi kiseonik i daje krvi crvenu boju. Normalan opseg vrednosti hemoglobina razlikuje se kod različitih polova i približno je 13 – 18 grama po decilitru (g/dl) kod muškaraca i 12 – 16 grama po decilitru kod žena.
Šta izaziva policitemiju?
Uzroci policitemije su primerni ili sekundarni. Kod primarne policitemije, abnormalnosti u proizvodnji crvenih krvnih zrnaca dovode do povišenog broja crvenih krvnih zrnaca.
Kod sekundarne policitemije, faktori koji nisu povezani sa proizvodnjom crvenih krvnih zrnaca (na primer, hipoksija, apneja u snu, neke vrste tumora) za posledicu imaju ovo oboljenje.
Koji su uzroci primarne policitemije?
Primarna policitemija je posledica stečenih ili nasleđenih genskih mutacija koje dovode do abnormalno visokog broja ćelija prekursora (prethodnica) crvenih krvnih zrnaca.
Primarna familijarna i kongenitalna policitemija (PFCP) i policitemija vera (PV) spadaju u ovu kategoriju.
Policitemija vera
Policitemija vera je retko oboljenje. Jedna studija ukazuje da je 2003. godine u SAD bilo 65.243 pacijenta sa policitemijom verom.
Policitemija vera je obično povezana sa povišenim brojem belih krvnih zrnaca (leukocitoza) i krvnih pločica (trombocitoza).
U druge kliničke karakteristike policitemije vere spadaju uvećana slezina (splenomegalija) i nizak nivo eritropoetina.
Sve do nedavno, mehanizam policitemije vere nije bio u potpunosti jasan. 2005. godine je otkriveno da su genske mutacije na JAK2 genu odgovorne za najveći broj slučajeva policitemije vere.
Smatra se da ove mutacije mogu da povećaju osetljivost ćelija prekursora crvenih krvnih zrnaca na eritropoetin, usled čega, dolazi do povećane proizvodnje crvenih krvnih zrnaca.
Primarna familijarna i kongenitalna policitemija
Smatra se i da primarnu familijarnu i kongenitalnu policitemiju (PFCP) takođe izazivaju genske mutacije, koje prouzrokuju pojačanu responzivnost na uobičajeni nivo eritropoetina. Većina slučajeva je prouzrokovana različitim mutacijama EPOR gena.
Koji su najčešći uzroci sekundarne policitemije?
Sekundarna policitemija je obično posledica pojačanog lučenja eritropoetina (EPO), kao odgovora na hroničnu hipoksiju (nizak nivo kiseonika u krvi) ili usled tumora koji ispuštaju eritropoetin.
Hronična hipoksija
U najčešća oboljenja koja dovode do hronične hipoksije, spadaju hronična oboljenja pluća poput:
- emfizema i hroničnog bronhitisa koji su poznati pod zajedničkim nazivom hronične opstruktivne bolesti pluća (HOBP) ili hipoventilacioni sindrom
- hronične bolesti srca (kongestivno zatajenje srca ili abnormalan protok krvi od leve ka desnoj strani srca)
- apneja u snu
- pulmonalna hipertenzija (povišen pritisak u plućnoj cirkulaciji)
Abnormalan dotok krvi u bubrege može da dovede do toga da bubrezi to protumače kao smanjenu oksigenizaciju (renalna, odnosno bubrežna hipoksija), čak i kada tkivo prima dovoljno kiseonika. Bubrežna hipoksija može da pospeši povećanu proizvodnju eritropoetina.
Ovo stanje može da se javi nakon transplantacije bubrega ili usled sužavanja bubrežnih arterija (krvnih sudova koji snabdevaju bubrege krvlju).
Ljudi koji žive na velikim nadmorskim visinama mogu da dobiju policitemiju. Na velikim nadmorskim visinama, povećana proizvodnja crvenih krvnih zrnaca javlja se zbog potrebe za nadoknađivanjem niskog nivoa kiseonika u vazduhu i neadekvatne oksigenizacije tkiva.
Retki kongenitalni (urođeni) defekti molekula hemoglobina, kao što je nedostatak 2,3 difosfoglicerata (2,3- BPG), mogu za posledicu da imaju veću sklonost hemoglobina da zadržava kiseonik i malu verovatnoća da će ga ispustiti u tkiva. Posledična hipoksija tkiva, usled slabog snabdevanja kiseonikom, može da dovede do policitemije.
Tumori koji ispuštaju eritropoetin
Neki oblici tumora mogu da ispuštaju abnormalne količine eritropoetina. U najčešće vrste tumora koji oslobađaju EPO, spadaju:
- rak jetre (hepatocelularni karcinom)
- rak bubrega (karcinom renalnih, odnosno bubrežnih ćelija)
- adrenalni adenom (adenom nadbubrežnih žlezda) ili adenokarcinom (tumor koji se javlja u tkivu žlezda)
- rak uterusa (materice)
Povremeno, benigne ciste bubrega i opstrukcija bubrega (hidronefroza), takođe mogu da luče višak eritropoetina i dovedu do pojave policitemije.
Retko genetsko oboljenje, koje se zove čuvaška policitemija (karakteristična za područje Čuvašije, ili Čuvaške Republike, autonomne oblasti Ruske Federacije), izaziva povećanu aktivnost gena koji proizvodi eritropoetin. Prekomerna proizvodnja eritropoetina dovodi do policitemije.
Mogu li drugi izvori eritropoetina (EPO-a) da izazovu policitemiju?
Eritropoetin se proizvodi u sintetičkom obliku i koristi za kliničko lečenje nekih oblika anemije. Neki profesionalni sportisti koriste ovaj oblik EPO-a u formi injekcija (krvni doping) da bi poboljšali svoje performanse na takmičenjima, jer se tako proizvodi više hemoglobina i, samim tim, povećava priliv kiseonika u tkiva, naročito mišiće. Ovu vrsta dopinga zabranjuju brojni profesionalni sportski komiteti.
Šta je relativna policitemija?
Kod nekih oblika sekundarne policitemije, nivo hemoglobina ili broj crvenih krvnih zrnaca može da deluje kao abnormalno visok zbog jače koncentracije krvi.
Do ovoga može da dođe zbog gubitka zapremine krvne plazme usled dehidracije, obilnog povraćanja ili dijareje, kao i usled preteranog znojenja. U takvim slučajevima policitemija se naziva relativnom, jer stvarni broj crvenih krvnih zrnaca nije abnormalan.
Šta spada u faktore rizika za pojavu policitemije?
- Hipoksija usled dugotrajne (hronične) bolesti pluća i pušenja spadaju u česte uzroke policitemije. Stoga pušenje predstavlja ozbiljan faktor rizika za pojavu policitemije.
- Hronično izlaganje ugljen monoksidu (CO), takođe može da predstavlja faktor rizika za nastanak policitemije. Hemoglobin ima veću sklonost ka vezivanju ugljen monoksida nego kiseonika; stoga, kada dođe do zamene kiseonika u korist ugljen monoksida, može da nastane policitemija radi potrebe za nadoknađivanjem niskog nivoa kiseonika koji prenosi hemoglobin.
- Dugotrajno izlaganje ugljen monoksidu je faktor rizika i za osobe koje rade pod zemljom, u tunelima, javnim garažama, vozače taksija u gradovima sa visokim stepenom zagađenja vazduha, kao i za fabričke radnike izložene izduvnim gasovima mašina.
- Ljudi koji žive na velikim nadmorskim visinama, takođe mogu da budu izložene riziku od pojave policitemije zbog niske koncentracije kiseonika u okruženju.
- Osobe sa genetskim mutacijama i familijarnim oblicima policitemije, kao i nekim abnormalnostima molekula hemoglobina, takođe spadaju u rizičnu grupu za ovo oboljenje, kao što smo već pomenuli.
Šta je stresna policitemija?
Stresna policitemija je termin koji se koristi da bi se opisalo hronično (dugotrajno) stanje male zapremine krvne plazme, koje se najčešće sreće kod aktivnih, marljivih, anksioznih, sredovečnih muškaraca.
Kod ovih osoba, zapremina crvenih krvnih zrnaca je normalna, ali je zapremina krvne plazme mala. Ovo oboljenje je poznato i kao Gajsbekov sindrom, stresna eritrocitoza ili pseudopolicitemija.
Pušačka policitemija je slično oboljenje, kod koga povišen nivo deoksigenizovanog hemoglobina (hemoglobina koji ne nosi kiseonik, već ugljen monoksid) izaziva povećan broj crvenih krvnih zrnaca.
Kada bi trebalo da se javite lekaru zbog policitemije?
U slučaju nezaustavljivog krvarenja (hemoragija), teških problema sa disanjem, kratkog daha ili simptoma koji ukazuju na moždani udar (slabost jedne strane tela ili otežan govor, na primer), preporučuju se pravovremeni pregled lekara ili trenutni odlazak u službu hitne medicinske pomoći.
Pacijenti sa policitemijom se javljaju na redovne kontrolne preglede po preporuci lekara koji ih leči. Kontrolni pregledi se obično obavljaju kod lekara opšte prakse, interniste, pulmologa (lekara specijaliste za bolesti pluća) ili hematologa (lekara specijaliste za bolesti krvi).
Kako se dijagnostikuje policitemija?
Policitemija može da bude dijagnostikovana slučajno prilikom rutinske analize krvi. Hemoglobin, hematokrit i eritrociti su deo kompletne krvne slike (KKS). Ponavljanje laboratorijske analize krvi radi potvrđivanja dijagnoze, obično se preporučuje radi isključivanja mogućih grešaka prilikom pregleda krvi ili uzimanja uzorka krvi.
Ono što je još važnije jeste da mora da se utvrdi uzrok policitemije. Anamneza i fizikalni pregled su važne komponente ispitivanja na policitemiju.
Anamneza obično podrazumeva pitanja koja se odnose na pušenje, duži boravak ili život na velikoj nadmorskoj visini, smetnje pri disanju, poremećaje sna ili hronični kašalj. U druga pitanja spadaju ona koja su usredsređena na ranije dijagnoze bolesti pluća, srca, raka bubrega ili jetre, krvarenje ili probleme sa zgrušavanjem krvi.
Kompletan fizikalni pregled, uključujući i procenu telesnog habitusa (stasa), vitalnih znakova, saturacije kiseonika, kao i pregled srca i pluća i slezine (zbog mogućeg uvećanja, odnosno splenomegalije), od presudne je važnosti za evaluaciju pacijenta sa policitemijom.
Ustanovljavanje dugotrajno niskog nivoa kiseonika u organizmu (hipoksije) važan je pokazatelj kod pacijenata koji pate od policitemije.
U znakove dugotrajne hipoksije, između ostalog, spadaju i cijanoza (plava ili ljubičasta boja kože prstiju, noktiju, ušnih školjki ili usana), batičasti prsti i nokti (podizanje ležišta nokta ka spoljnjoj strani) ili disanje kroz napućene usne.
Crvenilo dlanova ili tabana može da bude još jedan od znakova policitemije.
Rendgenski pregled grudnog koša, elektrokardiogram (EKG) i ehokardiogram mogu da se obave radi provere na prisustvo bolesti pluća ili srca. Analiza hemoglobina može da bude neophodna, ukoliko se sumnja na oboljenje sa povećanom sklonošću ka zadržavanju kiseonika ili 2,3-BPG nedostatkom.
Ukoliko postoji sumnja na trovanje ugljen monoksidom, njegov nivo će se pokazati prilikom analize krvi.
Informacija o nivou eritropoetina (EPO-a) u krvi može da bude od koristi, mada bi ove rezultate trebalo tumačiti izuzetno obazrivo, pošto povišeni nivo može da bude odgovor na hroničnu hipoksiju.
Kod policitemije vere, nivo EPO-a je nizak što je odgovor na povećanu proizvodnju crvenih krvnih zrnaca. U slučaju tumora koji ispuštaju eritropoetin, njegov nivo može da bude abnormalno visok.
Dijagnostikovanje policitemije vere iziskuje posebnu pažnju. Za ovo oboljenje postoje tradicionalni dijagnostički kriterijumi.
Međutim, Svetska zdravstvena organizacija je 2008. godine donela nove smernice. Ove smernice podrazumevaju glavne kriterijume i kriterijume drugog reda.
- U glavne kriterijume za policitemiju veru spadaju nivo hemoglobina koji je viši od 18,5g/dl za muškarce i 16,5g/dl za žene (ili slične vrednosti zasnovane na hematokritu) i prisustvo JAK2 mutacije.
- U kriterijume drugog reda za policitemiju veru spadaju dokaz da je proizvodnja crvenih krvnih zrnaca u koštanoj srži povećana i snižen nivo EPO-a.
Kako se leči policitemija?
Lečenje policitemije zavisi od njenog uzroka.
Kod policitemije vere ili drugih primarnih sindroma policitemije, mogućnosti za lečenje su specifične. Flebotomija (vađenje krvi ili ispuštanje krvi) je najbitniji deo lečenja. Glavni cilj flebotomije je postizanje preporučene vrednost hematokrita koja je manja od 45 za muškarce i 42 za žene.
Uz flebotomiju mogu da se daju i neki lekovi koji sprečavaju abnormalnu produkciju crvenih krvnih zrnaca. Većina ovih hemoterapijskih lekova povezuje se sa neželjenim dejstvima, pa je njihova upotreba kontroverzna i ograničena.
Lek hidroksiureja (hidroksikarbamid) preporučuje se nekim pacijentima sa primarnom policitemijom i povišenim rizikom od formiranja krvnih ugrušaka, što je posledica povećane viskoznosti krvi (veće gustine).
Faktori koji idu u prilog odluci za lečenje hidroksiurejom su starost iznad 70 godina, broj trombocita veći od 1,5 miliona i opšti kardiovaskularni faktori rizika.
Aspirin i drugi antitrombocitni agensi (dipiridamol) mogu da budu korisni za pacijente sa policitemijom, jer smanjuju šanse za pojavu komplikacija usled zgrušavanja krvi, osim u slučajevima kada pacijenti imaju probleme sa krvarenjem.
Kod pacijenata koji pate od sekundarne policitemije, cilj lečenja je usmeren na osnovno oboljenje. Na primer, kod pacijenata sa bolestima pluća ili srca sa hipoksijom, obično je preporučljiva pravilna kontrola ovih bolesti uporedo sa suplementacijom kiseonikom.
Koje su komplikacije policitemije?
Moguća komplikacija policitemije vere je povećan broj eritrocita u krvnoj cirkulaciji, usled čega dolazi do povećane gustine, odnosno viskoznosti krvi.
Ovo može da bude povezano sa povećanim rizikom za formiranje trombova, odnosno krvnih ugrušaka, što vodi moždanom udaru, infarktu, plućnoj emboliji i mogućoj smrti.
Još jedna komplikacija policitemije vere je moguće prerastanje u rak krvi (leukemija), prekomerno krvarenje (hemoragija) ili probleme sa zgrušavanjem krvi.
Zbog povećane cirkulacije ćelija krvi kod policitemije, izlučivanje nusprodukata raspada crvenih krvnih zrnaca može da preoptereti bubrege i dovede do disfunkcije bubrega, formiranja bubrežnog kamenca i gihta.
Konačno, postoji i mogući rizik od pojave mijelofibroze (stvaranje viška vezivnog tkiva u koštanoj srži), kod koje elemente koštane srži zadužene za proizvodnju ćelija krvi preuzima ožiljačno tkivo, što za posledicu ima anemiju usled insuficijencije koštane srži.
Komplikacije sekundarne policitemije su obično povezane sa osnovnom bolešću. Na primer, hronična hipoksija usled teške bolesti pluća može da se iskomplikuje zatajenjem desne strane srca i plućnom hipertenzijom.
Hronično zatajenje srca može da dovede do generalizovanog otoka, ili edema (anasarke), niskog krvnog pritiska, disfunkcije bubrega i slabog funkcionalnog statusa.
Kod novorođenačke (neonatalne) policitemije, povećana gustina krvi, ili viskoznosti, može da utiče na nekoliko organa zbog slabe cirkulacije.
Posledica može da bude disfunkcija bubrega, problemi sa crevima, povišeni krvni pritisak u plućima i hipoksija.
Može li policitemija da se spreči?
- Policitemija koja je posledica sekundarnog uzroka, kao što je dugotrajno pušenje ili izlaganje ugljen monoksidu može da se spreči izbegavanjem ovih faktora rizika.
- Smanjivanjem faktora rizika za pojavu zatajenja srca, kao što su redovno regulisanje povišenog krvnog pritiska i dijabetesa melitusa, može potencijalno da umanji šanse za nastanak policitemije.
- Kongenitalni i primarni poremećaji koji dovode do policitemije, nažalost, ne mogu da se spreče.
Kakve su prognoze kod policitemije?
Ishod policitemije zavisi od osnovnog uzroka. Ukupan opšti ishod povoljan je kod osoba koje pate od ovog oboljenja, posebno u slučajevima sekundarnih uzroka.
Prognoze kod primarne policitemije su povoljne. Mada je obično neizlečiva i dugotrajna, kod brojnih pacijenata, ona može da se kontroliše i leči.
Na primer, ranije se smatralo da nelečena policitemija vera ima loše prognoze i projektovani životni vek od 1 – 2 godine od vremena dijagnostikovanja.
Međutim, sada su se prognoze kod policitemije vere popravile u velikoj meri; period preživljavanja nakon dijagnostikovanja je od 10 – 15 godina, uz lečenje koje podrazumeva samo flebotomiju.
Dodatak lekova, kao što su hidroksiureja ili aspirin, može još više da poveća period preživljavanja.
