Hemofilija – osnovne činjenice

• Hemofilija je nasledno oboljenje krvi, i podrazumeva abnormalno krvarenje i loše zgrušavanje krvi.
• Hemofilija A i B su nasledna oboljenja koja se prenose X hromozomom, što znači da ovu bolest dobijaju muškarci, a žene su nosioci bolesti.
• Hemofilija A se javlja zbog deficita faktora koalgulacije VII, dok se hemofilija B javlja zbog deficita faktora koalgulacije IX.
• Simptomi hemofilije su različite težine, u zavisnosti od osobe do osobe
• Simptomi hemofilije podrazumevaju jako krvarenje koje se može javiti na bilo kom delu tela, kao i dugoročno oštećenje zglobova zbog krvarenja.
• Lečenje hemofilije podrazumeva terapiju veštačkim faktorima koalgulacije.
• Stvaranje inhibitora je glavna komplikacija kod tretmana.
• Genetska terapija je trenutno predmet mnogih naučnih istraživanja i za sada su rezultati obećavajući.

Šta je hemofilija ?

Hemofilija nije toliko bolest, već grupa naslednih poremećaja krvi, koja izaziva abnormalno krvarenje i loše zgrušavanje krvi. Ovaj termin se najčešće koristi da se opišu dve bolesti poznate kao hemofilija A i hemofilija B, i one su glavna tema ovog teksta. Hemofilija A i hemofilija B se razlikuju po specifičnom genu koji je mutirao i izaziva defekte u faktorima zgručavanja. Retko se javlja i hemofilija C, deficit faktora koalgulacija XI, a njen efekat na zgrušavanje krvi je mnogo manji nego kod hemofilije A i B. Hemofilija je nasledno oboljenje vezano za X hromozom, tako da je mnogo češća kod muškaraca. Ovaj defektni gen dolazi do izražaja samo ako nema zdravog gena. Na primer, dečaci imaju samo jedan X hromozom, tako da se hemofilija kod njih izražava preko tog hromozoma. Hemofilija je najčešća genetska bolest koja se prenosi X hromozomom. U izuzetno retkim slučajevima, hemofilija se javlja i kod žena, ali samo u slučajevima kada se na oba X hromozoma javi mutacija vezana za hemofiliju. U najvećem broju slučajeva, samo je jedan X hromozom defektan, tako da ne dolazi do manifestacije hemofilije, ali su ovakve žene nosioci gena i muška deca imaju 50% šanse da dobiju taj gen i tako naslede hemofiliju od majke. Hemofilija A se javlja kod jednog od 5.000 muškaraca i četiri puta je češća nego hemofilija B, koja se javlja kod jednog od 20.000-30.000 muškaraca. Hemofilija se naziva i kraljevskom bolešću, jer je kraljica Viktorija, koja je vladala Engleskom od 1837. do 1901. godine bila nosilac ovog gena, i njene ćerke su prenele mutirane gene članovima kraljevskih porodica u Nemačkoj, Španiji i Rusiji. Aleksandra, unuka kraljice Viktorije, je bila ruska carica i njen sin, carević Aleksej, je takođe imao hemofiliju.

Šta izaziva hemofiliju ?

Kao što je već objašnjeno, hemofilija je genetska mutacija. Ove mutacije pogađaju gene koji „nose“ proteine, koji su važni za proces zgrušavanja krvi. Pošto je proces zgrušavanja krvi poremećen, javlja se krvarenje. Proces zgrušavanja krvi uključuje niz složenih mehanizama i uključuje 13 različitih proteina, koji se naučno zovu faktori koalgulacije i označeni su rimskim brojevima od jedan do trinaest. Ako dođe do oštećenja zidova krvnih sudova, trombociti na tom mestu stvaraju krastu kako bi se kasnije krvni sud regenerisao. Ti trombociti oslobađaju hemijske supstance i aktiviraju 13 proteina, poznatih kao faktori koalgulacije. Na kraju se stvara fibrin, protein koji stvara „zakrpu“. Proteini koji su poremećeni kod hemofilije su faktor VIII kod hemofilije A i faktor IX kod hemofilije B. Hemofilija A se javlja zbog mutacije u genima odgovornim za faktor VIII, tako da se javlja deficit ovog faktora koalgulacije, a hemofilija B se javlja zbog deficita faktora koalgulacije IX, koji se takođe javlja zbog genetske mutacije. Hemofilija C se javlja zbog deficita faktora koalgulacije XI. Ova bolest je mnogo ređa nego hemofilija A i B, i obično izaziva mnogo blaže simptome. Takođe, hemofilija C se ne prenosi X hromozomom i može se javiti i kod muškaraca i kod žena. Hemofilija A je mnogo češći tip hemofilije, i oko 80% svih obolelih pati od ovog tipa poremećaja. Glavna karakteristika hemofilije B je to što se stanje poboljšava u pubertetu, ali je ovaj tip hemofilije mnogo teži.

Koji su znaci i simptomi hemofilije ?

U zavisnosti od tipa mutacije, simptomi hemofilije mogu biti različitog intenziteta. Težim oblikom se smatra kada je aktivnost faktora manja od 1%, umerenom ako je aktivnost faktora između 1 i 5 posto, a ako je aktivnost faktora veća od 5%, onda se bolest smatra blažom. Jačina krvarenja zavisi od težine bolesti. U težim slučajevima hemofilije, krvarenja počinju u ranom detinjstvu i često se javljaju spontano. Kod dece sa blažom hemofilijom krvarenja se javljaju obično samo nakon neke povrede. Kod težih oblika hemofilije, krvarenja počinju tokom prve dve godine života. Krvarenje se može javiti bilo gde u organizmu, a najčešće u zglobovima, mišićima i probavnom traktu.

• Hemartroza ili krvarenje u zglobove je karakteristično za hemofiliju i najčešće su pogođeni kolena i članci na nogama. Ovo krvarenje izaziva nadutost zglobova i jake bolove. S vremenom dolazi do oštećenja zglobova i često je neophodna operacija zamene zgloba.
• Krvarenje u mišićima se obično javlja uz pojavu hematoma.
• Često se javljaju krvarenja iz nosa i u ustima. Često je krvarenje nakon popravke zuba, kao i krvarenje iz desni, posebno u periodu kada deci rastu novi zubi.
• Krvarenje u probavnom traktu može dovesti do pojave krvi u stolici.
• Krvarenje u urinarnom traktu izaziva pojavu krvi u urinu (hematuriju).
• Intrakranijalna hemoragija (krvarenje u mozgu) izaziva simptome poput povraćanja, mučnine i/ili letargije i može rezultirati i smrću.
• Pojačano krvarenje nakon operacije ili povrede je karakteristično za hemofiliju.

Kako se postavlja dijagnoza hemofilije ?

Kod većine pacijenata koji imaju hemofiliju poznata je istorija bolesti u porodici. Ipak, u oko trećini slučajeva, nema predaka koji su imali hemofiliju. Ova pojava se dešava zbog spontane mutacije u genima. U drugim slučajevima, postoji više generacija gde su bolest samo prenosile žene. Ako nema hemofilije u porodičnoj anamnezi, testovima krvi se utvrđuje defekt u faktorima zgručavanja ako se jave epizode abnormalnog krvarenja. Broj trombocita i vreme zgrušavanja su dva najvažnija indikatora, a zatim i protrombinsko vreme i aktivno parcijalno tromboplastinsko vreme (PTT). Ipak, za hemofiliju A i B su karakteristični normalan broj trombocita, normalno protrombinsko vreme i duži PTT. Zato se rade i specifični testovi za faktore koalgulacije kako bi se potvrdila dijagnoza. Moguće je uraditi i genetske testove kako bi se identifikovale specifične genetske mutacije koje dovode do hemofilije. Uglavnom se ovi testovi danas rade u specijalizovanim laboratorijama.

Kako da znam da li sam nosilac hemofilije ?

Pošto se hemofilija javlja kod muškaraca sa genetskim mutacijama, muškarci koji nemaju hemofiliju ne mogu biti ni nosioci mutiranih gena. Ako žena ima sina sa hemofilijom, onda nije potrebno testiranje da bi se potvrdilo da je ona nosilac. Ako nije poznato da li je žena nosilac, postojanje mutiranog gena se može utvrditi ili testiranjem faktora koalgulacije ili metodama kojima se utvrđuje mutacija DNK i ti testovi su mnogo pouzdaniji. Prenatalna dijagnoza je takođe izvodljiva uz pomoć DNK testova, kojima se testira amnionska tečnost.

Lečenje hemofilije

Glavni metod lečenja hemofilije je nadomešćavanje faktora koalgulacije. Ovi faktori se dobijaju infuzijom plazme od donora ili koncentrata faktora koalgulacije. Ova terapija se sprovodi infuzijom, slično transfuziji krvi. Ova terapija se može sprovoditi i kod kuće uz pomoć stručnog i obučenog lica. U zavisnosti od težine stanja, ova terapija se sprovodi po potrebi ili na redovnoj bazi kako bi se sprečila krvarenja. U lakšim slučajevima se daju lekovi koji stimulišu lučenje supstanci iz trombocita. Lekovi se obično daju intravenski ili u vidu kapi za nos. Protiv bolova se koriste lekovi, ali se ne smeju koristiti Aspirin, Brufen, Naproksen i ostali lekovi iz te grupe, jer oni mogu loše uticati na zgrušavanje krvi. Inhibitori Glavna komplikacija kod lečenja hemofilije je nastanak takozvanih inhibitora faktora koalgulacije. Reč je o vrsti antitela koja se javljaju jer organizam prepoznaje koncentrovane faktore koalgulacije kao strana tela i javlja se imuni odgovor organizma kako bi se ove strane supstance uništile. Najčešće se javljaju inhibitori faktora koalgulacije VIII i oni se javljaju u oko trećini slučajeva teže hemofilije A, kao i u jednom od 50 slučajeva umerene ili lakše hemofilije. Obično nastaju još u detinjstvu kod težih slučajeva, a kod lakših nešto kasnije. Ovi inhibitori uništavaju sve zamene za faktor koalgulacije VIII i svaki faktor koalgulacije VIII koji nastaje u samom organizmu. Ovo je ozbiljna komplikacija tretmana, jer tretman više nema nikakvog efekta. U dve trećine slučajeva ovi inhibitori nestaju ili sami od sebe ili uz pomoć medicinskih tretmana. U težim slučajevima hemofilije i inhibitora koji ne nestaju, daju se koncentrati drugih faktora koalgulacije kako bi se kontrolisala krvarenja. Razvoj inhibitora faktora koalgulacije IX je mnogo reći i javlja se u samo 1% slučajeva hemofilije B. Međutim, oni izazivaju izuzetno jake alergijske reakcije kada se daje zamena za faktor koalgulacije IX i terapija je mnogo manje uspešna nego kod hemofilije A. Infekcije Infekcije krvi, poput HIV virusa i hepatitisa B i C su bile glavne komplikacije za lečenje hemofilije tokom osamdesetih godina prošlog veka. Ove infekcije su se lako prenosile transfuzijom plazme, koja se koristila za lečenje hemofilije. Mnogo donora i neprimenjivanje specifičnih testova za infektivne agense je dovela do epidemoje ovih bolesti kod hemofiličara. Do 1985. godine, oko 90% pacijenata sa teškom hemofilijom u zapadnim zemljama je bilo zaraženo HIV virusom. Danas se sprovode neophodni testovi kako bi se utvrdilo postojanje infekcije u krvi donora, tako da nema opasnosti od zaraze bilo kojom infektivnom bolešću.

Može li se hemofilija sprečiti ?

Hemofilija je genetsko oboljenje i ne može se sprečiti. Moguće je samo odrediti nosioca bolesti i uraditi prenatalnu dijagnozu.

Hemofilija prognoza

Pre nego što je ustanovljena terapija transfuzije plazme i drugih krvnih produkata, hemofilija je podrazumevala i znatno kraći životni vek pacijenta. Do šezdesetih godina prošlog veka, u slučajevima teške hemofilije očekivani životni vek je bio ograničen na 11 godina. Danas je taj vek duplo duži. Zbog pomenutih epidemija HIV virusa i hepatitisa, koji su se prenosili transfuzijama, smrtnost zbog hemofilije je bila veoma velika. Danas je tretman hemofilije uznapredovao, a uz pravovremenu i tačnu dijagnozu se u ogromnoj meri smanjuje rizik od opasnih epizoda krvarenja i teže oštećenje zglobova, ali hronična degeneracija zglobova ostaje kao glavna komplikacija hemofilije.